AASM | sleep

수면 및 수면과 관련된 사건들을 판독하기 위한 미국 AASM 매뉴얼
(The AASM manual for the scoring of sleep and associated events)

규칙과 용어 및 기술에 대한 지침서
(Rules, Terminology and Technical Specifications)

Version 2.0.3

IV Sleep Staging Rules Part 1: Rules for Adults

A. 뇌파
1. 뇌파 전극 부착 유도(derivation):
a. F4-M1
b. C4-M1
c. O2-M1
검사 중에 전극이 제대로 작동하지 않는 경우를 대비하여 F3-M2, C3-M2, O1-M2를 볼 수 있게 하기 위해서 예비 전극을 F3, C3, O1, M2에 부착 시켜야 한다. (그림 1A 참조)

2. 다른 부위에 부착해도 가능한, 수용 되는 뇌파 전극은(수술 부위, 피부염 등)
   a. Fz-Cz
   b. Cz-Oz
   c. C4-M1

3. 뇌파 전극의 부착 위치는 국제기준인 10-20 체계에 따라 결정한다. (그림 참조)

B. 안전도
1. 안전도 유도와 전극의 위치는: (그림 2A 참조)
a. 유도 : E1-M2, E2-M2
b. 전극의 위치 : E1은 왼쪽 바깥 안각 [left outer canthus] 아래 1cm에 위치하고,
E2는 오른쪽 바깥 안각 [right outer canthus] 위 1cm에 위시킨다.

2. 수용 되는 유도와 전극의 위치(그림2B 참조)
안각에 1cm 바깥, 1cm 위, 1cm 바깥 1cm 아래

C. 근전도

1. 턱 근전도를 기록하기 위해서는 3개의 전극을 부착해야 한다.
a. 하나는 턱뼈의 중간지점 모서리에 위쪽 1cm에 (그림 3의 a 참조)
b. 하나는 턱뼈의 아래 모서리에서 아래쪽 2cm 지점으로부터 오른쪽 2cm 지점에
c. 하나는 턱뼈의 아래 모서리에서 아래쪽 2cm 지점으로부터 왼쪽 2cm 지점에

2. 아래 전극이 두개인 이유는 둘 중 어느 하나가 제대로 작동하지 않을 때, 예비전극이다.

수면 및 수면과 관련된 사건들을 판독하기 위한 미국 AASM 매뉴얼
(The AASM manual for the scoring of sleep and associated events)

규칙과 용어 및 기술에 대한 지침서
(Rules, Terminology and Technical Specifications)

Version 2.0.3

2. 다른 부위에 부착해도 가능한, 수용 되는 뇌파 전극은(수술 부위, 피부염 등)

D. 수면단계의 일반적 판독
1. 수면단계에 대해 다음의 용어가 추천 된다
a. W 단계 (Wakefulness)(각성)
b. N1 단계 (NREM 1)(1단계 수면)
c. N2 단계 (NREM 2)(2단계 수면)
d. N3 단계 (NREM 3)(3단계 수면)
e. R 단계 (REM)

2. 다음 지표들을 사용한 Epochs(판정단위) 판독 ]
a. 검사의 시작부터 30초단위로 수면단계를 판독하라.
b. 각 시기(epochs)마다 수면단계를 지정하라.
c. 만약 하나 epoch에 둘 또는 그 이상의 수면단계가 공존하면, epoch의 많은 부분을 차
지하고 있는 단계로 지정하라.

E. W 단계 판독(각성)
1. 아래의 정의에 따라 판독한다.
알파리듬(Alpha rhythm): 눈 감고 있을 때 후두부에서 기록되어지는, 8-13 Hz의 사인파 형태의 일련의 뇌파로서 눈을 떴을 때 약해진다.
눈 깜박임(Eye blinks): 깨어있는 상태에서 눈을 떴다 감았다 할 때 보이는 0.5-2 Hz의 쌍을 이루는 수직 안구운동
Reading eye movements: 피검자가 독서할 때 반대 방향을 갖는 쌍을 이루는 일련의 안구운동으로 느린 상(slow phase)이 나타난 후 빠른 상(rapid phase)이 뒤따른다.
빠른 안구운동(REM): 보통 500 msec 미만으로 지속되는, 초기 편향을 가지고 쌍을 가진 불규칙하고 뾰족한 끝을 가지는 안구운동. 빠른 안구운동은 R 단계의 특징이지만 피검자가 깨어 눈을 뜬 상태에서 주위환경을 훑어볼 때도 나타날 수 있다.
느린 안구운동 (SEM) : 대개 500 msec를 초과하여 지속되는 초기 편향을 가지는 쌍을 가진, 꽤 규칙적인, 사인곡선의 안구운동

2. 후두부에서 알파리듬이 한 epoch의 50% 이상일 때 W 단계로 판독하라.

3. 다음의 어떤 하나가 나타나면 눈으로 식별할 수 있는 알파리듬이 없어도 W 단계로 판독하라:
a. 0.5-2 Hz의 눈 깜박임
b. 독서 안구 운동
c. 불규칙하거나 쌍을 이루는 안구운동 혹은 높은 턱 근육 긴장도(chin muscle tone)
irregular conjugate rapid eye movements

F. N1 단계 판독(1단계 수면)
1. 아래의 정의에 따라 판독한다.
Slow eye movements; SEM: 대개 500 msec를 초과하여 지속되는 초기 편향을 가지는 쌍을 이룬, 꽤 규칙적인, 사인곡선의 안구운동
Low amplitude, mixed frequency(LAMF) EEG activity: 낮은 진폭, 주로 4-7 Hz의 활동.
Vertex sharp waves(V waves): 중앙부에서 최대이고 주변 뇌파활동과는 구분이 되는 0.5 sec 미만으로 지속되는 뚜렷한 윤곽을 보이는 파형
수면 시작(Sleep onset): W 단계 이외에 다른 어떤 단계로 판정되어진 첫 번째 epoch의 시작점 (대부분의 피검자에서 보통 N1 단계이다).

2. 알파리듬을 보이는 피검자에서, epoch의 50%이상에서 알파리듬이 약해지고 낮은 진폭, 혼합 주파수의 활성으로 대체되었다면 N1 단계로 판독하라.

3. 알파리듬을 보이지 않는 피검자에서, 다음 현상들 중 어느 하나가 시작된다면 N1 단계로 판정하라.
a. W 단계에의 배경주파수보다 1 Hz 이상 배경주파수가 느려진 4-7 Hz 범위의 뇌파활동
b. Vertex sharp waves
c. 느린 안구운동

G. N2단계 판독(2단계 수면)
1. 아래의 정의에 따라 판독한다.
K 복합파(K complex): 배경 뇌파와 비교해 윤곽이 뚜렷한 negative sharp wave 다음에 곧이어 positive component이 따라온다. 전체 기간은 0.5초 이상이며 보통 전두부에서 최고의 진폭을 보인다. K 복합파와 연관된 각성파(arousal)는 각성이 K 복합파와 같이 일어나거나 K 복합파의 끝에서부터 1초 내에 시작되어야 한다.
수면 방추파(Sleep spindle): 11-16 Hz (보통 12-14 Hz)의 뚜렷한 파형의 연속으로 기간이 0.5초 이상이며, 보통 뇌 중앙부에서 가장 높은 진폭을 보인다.

2 Epoch의 전반부(1/2이전) 또는 앞 epoch 전반부(1/2후반)에서 다음 중 한 가지 이상이 나타난다면 N2 단계 수면(N3 기준에 충족되지 않는 경우에)으로 판독
a. 하나 이상의 각성파와 연관되지 않는 K 복합파
b. 하나 이상의 수면 방추파

3. 만일 아래 사항 중 하나를 가진 시기가 선행한다면, K 복합파나 수면방추파가 없는 낮은 진폭의 혼합 주파수의 뇌파활동을 보이는 epochs는 N2단계 수면으로 계속 판독하라.
a. 각성파와 연관이 없는 K 복합파
b. 수면 방추파

4. 다음 경우중 하나가 발생할 때 N2단계 수면은 끝난다.
a. W단계로의 이행
b. 각성파(각성파와 연관되지 않은 K복합파 또는 수면방추파가 나타날 때까지 N1단계로 변경) (그림 4 참조)

c. Major body movement 이후 각성파와 연관되지 않는 K복합파(K-complex) 또는 수면방추파(sleep spindle)가 없이, 느린 안구운동(slow eye movements)과 낮은 진폭 혼합된 주파수 뇌파(low amplitude mixed frequency EEG)가 뒤따를 시 주요 신체 움직임을 뒤따르는 epoch은 N1단계 수면으로 판정하라. 만약 느린 안구 운동이 없다면 N2단계 수면으로 판정하라; 신체 움직임을 포함하는 epoch은 아래 J 부분의 주요 신체 움직임 판독 기준을 적용하여 판독하라 (그림 5 참조)
d. N3단계로의 이행
e. R단계로의 이행

H. N3단계 판독(3단계 수면)
1. 아래의 정의에 따라 판독한다.
서파 활동(Slow wave activity): 전두부에서 측정했을 때, 0.5-2 Hz의 주파수를 가지고 진폭(peak-to-peak amplitude)이 75 μV초과인 파형

2. 연령에 관계없이 서파활동이 epoch의 20% 이상을 차지하고 있을 때, N3단계로 판정하라.

주:
1. K 복합파가 만일 서파활성의 정의에 부합한다면 서파로 간주되어야 한다.
2. 수면방추파는 N3단계 수면에서 존재할 수 있다.
3. 안구 운동은 일반적으로 N3 단계수면에서는 보이지 않는다.
4. N3단계에서, 턱 근전도는 다양한 진폭을 보이지만 보통 N2단계 수면에서 보다는 낮으며 때로는 R단계 수면 정도로 낮다.

I. R단계 판독(렘수면)
1. 아래의 정의에 따라 판독한다.:
빠른 안구 운동 (Rapid eye movements; REM): 보통 500 msec 미만 지속되는 초기 편향을 가지는 쌍을 이루고 불규칙하며 뾰족한 끝을 가지는 안구 운동.
낮은 턱 근전도(Low chin EMG tone): 어떤 다른 수면 단계에서보다 높지 않으며 일반적으로 전체 기록 중에서 가장 낮은 수준인 턱 근전도 활성
톱니모양 파형(Sawtooth waves): 날카로운 윤곽 또는 삼각형으로, 흔히 톱니모양이 있으며 중앙부에서 가장 높은 진폭을 보이는 2-6Hz 파형. 항상은 아니지만 흔히 빠른 안구 운동 군집(burst)에 선행하는 연속된 뇌파
일시적인 근육 활동(Transient muscle activity): 근전도의 낮은 근 긴장도에 겹쳐서 나타나는 대개 기간이 0.25초 미만인 짧고 불규칙적인 근전도 활성 군집. 이 활동은 턱이나 anterior tibial EMG (전경골근 근전도) 전극에서는 물론 뇌파 또는 안전도 전극에서도 보일 수 있으며, 뇌파나 안전도에서 보이는 활동은 뇌신경이 지배하는 근육들(cranial nerve innervated muscles)의 활동을 가리킨다. 활동은 빠른 안구운동과 연관되어 최대값을 보인다.

2. 다음의 현상들이 모두 있는 epoch에 대해 R단계로 판독하라:
a. 낮은 진폭, 혼합된 주파수의 뇌파
b. 낮은 턱 근전도 활동
c. 빠른 안구 운동

3. 위의 I.2 규정에 따른 R단계 하나 이상의 epoch 이후에 대부분의 시기에서 뇌파에서 K복합파 또는 수면방추파가 없는 낮은 진폭, 혼합성 주파수 뇌파활동(low amplitude, mixed frequency activity)을 계속해서 보이고 턱 근전도 긴장이 낮게 유지 된다면 빠른 안구 운동이 나타나지 않는다고 할지라도 R단계 수면으로 계속해서 판정하라. (그림 6 참조)

4. 다음의 하나 또는 그 이상이 나타난다면 R단계 수면으로 판독하는 것을 중지하라:
a. W단계 또는 N3단계로 이행이 있다.
   b. R단계에서의 근전도 이상으로 턱 근전도 활성의 증가가 보이고 N1단계의    기준을 만족 한다 (그림 7 참조).
c. 각성파가 발생한 이후에 낮은 진폭, 혼합된 주파수의 뇌파가 뒤따른다. (N1단계 로 판독하라; 만일 느린 안구운동이 없고 턱 근전도 활성이 낮게 유지된다면 R단 계로 계속 판독하라) (그림 8 참조).
   d. Major body movement 이후 느린 안구운동과 낮은 진폭, 혼합된 주파수의 뇌파가 뒤따르며, 각성파와 연관 없는 K복합파나 수면방추파가 없는 경우 (신체 움직임 후의 epoch는 N1단계로 판정하라; 느린 안구운동이 없고 근전도 활동이 낮게 유지된다면 R단계로 계속 판정하라; 신체 운동이 포함된 epoch는 아래 J 파트의 기준에 따라 판독한다) (그림 9 참조)
e. 턱 근전도 활성이 낮게 유지되는데도 빠른 안구운동이 보이지 않는 상태에서 epoch의 전반부에 하나 이상의 각성파와 연관되지 않는 K복합파 수면방추파가 나타난다. (N2단계로 판정하라) (그림 10 참조)

5. N2단계와 R단계 사이의 epochs는 다음에 따라서 판독하라:
a. 명확한 N2단계와 명확한 R단계의 시기(epochs) 사이에서, epoch의 전반부에서부터 R단계에서 보여 지는 수준으로 턱 근전도의 뚜렷한 감소가 있는 시기(epoch)는 다음 기준이 모두 만족된다면 빠른 안구운동이 보이지 않는다고 할지라도 R단계로 판정하라 (그림 11 참조):
ⅰ. 각성과 연관되지 않는 K복합파의 부재
ⅱ. 수면방추파의 부재

b. 명확한 N2단계와 명확한 R단계의 epoch 사이에서, 전반부에서부터 R단계에서 보이는 수준으로 턱 근전도의 뚜렷한 감소가 있을 때 다음 기준의 모두가 만족된다면 N2단계로 판정하라 (그림 12A 참조):
ⅰ. 각성파와 연관 없는 K복합파나 수면방추파가 있는 경우
ⅱ. 빠른 안구 운동의 부재

c. 최소 턱 근전도 (minimal chin EMG tone)을 가지는 명확한 N2단계와 턱 근전도 활성이 더 이상 감소되지 않는 명확한 R단계의 사이는, 빠른 안구운동이 보이지 않는다고 할지라도 다음의 모두가 만족된다면 R단계로 판정하라 (그림 12B):
ⅰ. 각성파와 연관없는 K복합파(K-complex)의 부재
ⅱ. 수면방추파의 부재

J. Major body movements가 있는 경우 판독
1. 아래의 정의에 따라 판독한다. [추천]
주요 신체 움직임(major body movement): 수면단계를 결정할 수 없을 정도로 한 epoch의 반 이상의 뇌파를 뒤덮는 움직임 근육 잡파(muscle artifact)

2. 알파리듬이 한 epoch의 일부분(15초 미만의 기간이라고 할지라도)에 존재한다면 W단계로 판독하라. [추천]

3. 어떠한 알파리듬도 볼 수 없지만, W단계로 판정할 수 있는 주요 신체움직임이 있는 epoch이 앞뒤에 있다면 W단계로 판독하라. [추천]

4. 만약 그렇지 않으면, 그 다음 epoch과 같은 단계로 판독하라. [추천]
어린이
A. 소아 수면 판독 적용 연령
1. 소아 수면 판독 원칙은 생후 2개월 이상의 소아에서 수면과 각성을 판독하는데 쓸 수 있다.
B. 기술적 고려 사항
1. 아래에 기록된 것 이외의 기술적 고려 사항은 성인 수면 판독 기준과 디지털 수면다원기록 (digital PSG) 부분을 보시오.

주:
1. 뇌파EEG, 안전도EOG, 턱 근전도chin EMG의 성인 전극 부착 위치 (electrode derivations)는 소아 수면 기록 시에 그대로 수용할만하다. 다만 턱 근전도의 전극 사이 거리는 종종 2 cm에서 1 cm로 줄일 필요가 있고 안전도 전극의 눈으로부터의 거리는 소아와 유아의 작은 머리 크기를 고려하여 1 cm에서 0.5 cm로 단축할 필요가 있다.

C. 수면 단계 판독의 일반적 사항
1. 다음의 용어가 생후 2개월 이상의 소아에서 수면을 판독할 때 사용되어야 한다.
a. W단계 (각성)
b. N1 단계 (NREM 1)(1단계 수면)
c. N2 단계 (NREM 2)(2단계수면)
d. N3 단계 (NREM 3)(3단계 수면)
e. N 단계 (NREM)(비렘수면)
f. R 단계 (REM)(렘수면)
유아에서는 수면의 변이성 때문에 4가지 가능한 시나리오가 아래와 같이 기술된다.

2. 비렘수면(NREM sleep)의 모든 epochs에서 인식할 만한 수면 방추파sleep spindles, K 복합파(K complexes), 서파 활동slow wave activity(높은 진폭, 0.5~2 Hz) 등이 없다면 비렘수면의 모든 epoch을 N 단계(NREM) 로 판독한다.

3. 비렘수면(NREM sleep)의 일부 epochs에서 수면 방추파나 K 복합파K complexes가 포함된다면, N2 단계(NREM 2)로 판독한다. 남은 NREM epoch에서 서파 활동slow wave activity이 epoch의 20% 이상 포함되지 않으면 N 단계(NREM)로 판독한다.

4. 비렘수면의 일부 epoch에서 20% 이상의 서파활동slow wave activity을 포함하면, N3 단계(NREM 3)로 판정한다. 남은 NREM epoch에서 K 복합파K complexes나 방추파sleep spindles가 없다면 N 단계(NREM)로 판독한다.

5. NREM이 충분히 뇌가 발달하여서 수면 방추파sleep spindles나 K 복합파K complexes를 포함하고 다른 epoch에서는 충분한 양의 서파활동slow wave activity을 포함하였다면, 이런 유아에서는 나이가 많은 소아나 성인처럼 N1, N2, N3 단계로 비렘수면을 판독한다.

주:
1. 수면 방추파sleep spindles는 생후 4-6주 에 보일 수 있고, 생후 2-3개월의 모든 정상 유아에서 나타난다. 이 나이에서 방추파는 뇌 반구들 사이에 동시성이 없지만 (asynchronous), 생후 첫 해를 넘어가며 더욱 더 동시성을 갖게 된다.
2. K 복합파 K complexes는 대개 생후 4-6 개월의 유아에서 나타난다.
3. 서파 활동slow wave activity은(≥75㎶, 0.5-2Hz 전형적으로 전두부에서) 생후 2개월에 처음 나타날 수 있고, 대개 생후 4-5개월에 나타난다.
4. 비렘수면을 N1, N2, N3 단계로 판정할 수 있는 것은 대부분의 영아에서 생후 5-6개월 이상 되어야하고, 가끔 생후 4개월만큼 어린 유아에서도 가능하다.
5. 뇌파가 아닌 다른 생리적 신호(non-EEG correlates)는 생후 6개월 이하의 유아에서 비렘수면과 렘수면을 인식하는데 매우 유용하다. 이런 신호는 렘수면에서는 불규칙적인 호흡의 존재, 턱 근전도의 무긴장증(atonia), 일시적인 근육 활동, 급속 안구운동rapid eye movements 등을 포함한다. 비렘수면에서는 규칙적인 호흡, 수직 안구 운동이 드물거나 없는 점, 턱 근전도 긴장의 유지 등이 포함된다.

D. W 단계 판정(각성)
1. 아래의 정의에 따라 판독한다.
알파 리듬(alpha rhythm): .
눈 깜박임(eye blinks):
독서 안구 운동(reading eye movements):
급속 안구 운동(rapid eye movements, REM):
우세 후방 리듬(dominant posterior rhythm, DPR): 눈을 감은 이완된 각성상태에서 후두부에서 우세한 반응성 뇌파 리듬으로, 어린 소아와 유아에서 더 느리고, 눈을 뜨거나 주의할 때 약화된다. 주파수는 생후 3-4개월 유아에서 처음 보일 때 3.5-4.5 Hz, 생후 5-6개월에서 5-6 Hz, 3세에서 7.5-9.5 Hz이고, 진폭은 대개 50 ㎶를 초과한다.

2. 소아에서는 각성과 NREM 단계 판정의 목적으로 우세 후방리듬 posterior dominant rhythm이 알파리듬을 대신한다

3. 후두부에서 나이에 맞는 우세 후방 리듬dominant posterior rhythm이나 반응성 알파reactive alpha가 판독 단위의 50% 이상 차지할 때 그 판독 단위를 W 단계로 판독한다.

4. 반응성 알파reactive alpha를 식별할 수 없거나 나이에 맞는 우세 후방 리듬dominant posterior rhythm이 없을 때, 다음 중 어느 것이라도 있으면 판독 단위를 W 단계로 판독한다.:
a. 0.5-2 Hz 주파수의 눈 깜박임(eye blinks).
b. 독서 안구 운동reading eye movements
c. 정상 또는 높은 턱 근육 긴장도와 결합된 불규칙적이고 짝지어진 급속 안구 운동rapid eye movements

E. N1 단계 판정
1. 아래의 정의에 따라 판독한다.:
느린 안구 운동(slow eye movements, SEM):
저진폭, 혼합성 주파수 활동(low amplitude, mixed frequency activity): 저진폭, 4-7Hz
Vertex sharp waves, V waves:
수면 시작(sleep onset): W 단계 외에 다른 어떤 단계로 판정되는 첫 판독 단위의 시작.
Rhythmic anterior theta activity: 전두부 또는 전두중앙부에서 최대이고 5-7 Hz의 율동적인 세타 활동이 나타난다.
Hypnagogic hypersynchrony: 갑자기 시작되는 75-350 ㎶, 3-4.5 Hz의 미만성 고진폭 싸인파형이 연속되거나 발작성 돌발파(paroxysmal bursts)로 나타나는데 대개 넓게 분포하나 종종 중심부, 전두부, 전두중심부에서 최대이다.

2. 우세 후방 리듬dominant posterior rhythm이 사라지거나 판독 단위의 50% 이상이 저진폭 혼합 주파수 활동으로 대체된다면 N1 단계로 판독한다.

3. 우세 후방 리듬dominant posterior rhythm 보이지 않는 경우, 다음의 현상 중 어느 것이라도 가장 초기에 시작하면 N1 단계로 판독한다.
a. W 단계의 주파수보다 1-2Hz 이상 배경 주파수가 느려지면서 나타나는 4-7Hz 범위의 활동
b. 느린 안구 운동slow eye movements
c. Vertex sharp waves
d. Rhythmic anterior theta activity
e. Hypnagogic hypersynchrony
f. 분산되어 있거나 후두부에 우세한 고진폭, 리듬이 3-5 Hz 활동

F. N2 단계 판정
1. 성인원칙과 같다.

G. N3 단계 판정
1. 성인원칙과 같다.

H. R 단계 판정
1. 성인원칙과 같다.

수면 및 수면과 관련된 사건들을 판정하기 위한 AASM 매뉴얼
(The AASM manual for the scoring of sleep and associated events)

규칙과 용어 및 기술에 대한 지침서
(Rules, Terminology and Technical Specifications)

Version 2.0

Contributors

Preface

I. 사용자 안내 User Guide

II. 수면다원검사에서 보고되어야 하는 지표 Parameters to Be Reported for Polysomnography

III. 기술 및 디지털 규격 Techinical and Digital Specifications

IV. 시각 원칙 Visual Rules
파트 1 : 성인에 대한 시각 원칙 Visual Rules for Adults
파트 2 : 어린이에 대한 시각 원칙 Visual Rules for Children

V. 각성 원칙 Arousal Rule

VI. 심장 원칙　Cardiac Rules

VII. 움직임 원칙 Movement Rules

VIII. 호흡 원칙 Respiratory Rules
파트 1 : 성인에 대한 호흡 원칙 Respiratory Rules for Adults
파트 2 :어린이에 대한 호흡 원칙 Respiratory Rules for Chidlren

IX. 계발 과정 Development Process

X.　절차 설명 Procedural Notes

XI. 용어풀이 Glossary of Terms

서문

우리는 현재 생명의학과 정보 테크놀로지, 무선통신과 이동통신의 통합 - 디지털 의학의 시대로 향하고 있습니다. 심지어 제 청진기도 이제는 디지털입니다. 당연히 이에 대한 어플리케이션도 있습니다.
- 다니엘 크래프트 임상의과학자, 창안자 (Daniel Kraft, physician-scientist, inventor)

2007년 수면 및 수면과 관련된 사건들을 판정하기 위한 미국 수면의학회 편람의 출판은 기념비적인 사건이었으며 많은 헌신적인 사람들의 수천시간의 힘든 작업의 정점이었습니다. 2007년 편람은 수면 모니터링 테크닉과 판정의 표준화와 다른 수면 센터들에서 수면 장애를 진단하고 치료하는데 균일성과 신뢰성을 향상시키는 결과를 가져왔습니다. 그럼에도 불구하고, 수면 모니터링 기술의 발전과 계획(initiative)의 기본을 이루는 2007년 원칙들의 해석과 관련된 의문들은 미국 수면의학회 이사회로 하여금 다시 한번 이 수면의학에서 매우 중요한 문서를 개정하도록 하였습니다.

같은 시기에, 디지털 정보 테크놀로지와 장비들의 폭발적 증가가 있었고, 이는 거의 모든 문서들의 발행을 출판물로부터 멀어지게 만들었습니다. 이러한 디지털 형식으로의 경향은 온라인 발행의 편리함과, 다들 아시다시피 스마트폰, 태블릿과 컴퓨터를 이용하여 어떤 장소에서든지 접근 가능해짐으로서 가속화되었습니다.

2007 판정 편람의 개정에 대한 필요성과 디지털 정보 환경의 변화에 대한 고심에 따라, 미국 수면의학회 이사회는 판정 편람을 온라인 발행하며, 필요한 만큼 정규적인 개정이 되도록 지시하였습니다. 판정편람 위원회는 내용을 감독하고, 내용의 변화나 명료화가 필요하거나 새로운 테크놀로지 또는 개정의 필요성을 제안하는 문헌이 있을 때, 제안을 할 수 있도록 조직되었습니다. 판정 편람 첫 개정의 중요한 목표는 웹 기반 양식으로의 전환, 구조와 용어의 표준화, 미국 수면의학회 웹사이트의 판정 편람 질의 응답에서 다뤘던 내용, 필요할 경우 도표의 개정을 포함하였습니다. 게다가 위원회는 수면무호흡 정의 태스크포스의 일의 결과인, 호흡기 사건들 판정의 새로운 원칙들을 포함하는 일을 하였습니다.

진정한 디지털 양식인, 수면 및 수면과 관련된 사건들을 판정하기 위한 미국 수면의학회 편람의 첫번째 온라인 버전은 버전 2.0입니다. 전산망이 독자들을 관련 내용과 관심 분야로 빠르게 연결해 줄 것입니다. 판정 편람은 컴퓨터로만 접근 가능한 것이 아니라, 모바일 테크놀로지의 다양한 스타일의 화면으로도 가능합니다. 버전 2.0은 수면과 관련된 사건들의 판정에 모호함과 쟁점들을 해결하는 첫 발걸음이 될 것입니다. 이는 이사회와 회원들의 피드백에 의해 인도되는 점진적인 발전을 가져올 것이며, 매년 개정을 통해 이어질 것입니다. 온라인 편람이 수면의학 분야의 발전을 지속시키고, 수면 장애를 가진 환자들의 치료 수준을 향상시킬 수 있기를 편전 편람 위원회는 희망합니다.

2012-2013 AASM 판정 편람 위원회 (Scoring Manual Steering Committee):
Richard B. Berry, MD, Chair 외.
I. 사용자 안내 (User Guide)

매뉴얼 구성

수면 및 수면과 관련된 사건들을 판정하기 위한 미국 수면의학회 매뉴얼은 사용자들에게 통상적인 수면다원검사 수행의 기술적인 면과 분석적 판정, 결과의 해석을 돕기 위해 고안되었다. 수면다원검사의 시행과 판정에 관한 원칙들은 매뉴얼의 7개 챕터(II-VIII)에 나누어져 있다. 챕터 II에서는 수면다원검사에서 보고되어야할 모든 지표에 관해 명시하였다. 챕터 III에서는 통상적인 수면다원검사 기록에서 추천되는 디지털과 필터 조작에 관해 상세히 설명하였다. 챕터 IV- VIII에서는 중요 범주인 : 시각, 각성, 심장, 움직임 그리고 호흡에 관하여 추가적인 기술 규격과 판정 원칙을 제시하였다. 챕터 IX(발달 과정)에서는 원칙들의 발달에 따라 과정을 상세히 설명하였다. 각각의 원칙의 증거 수준과 결정을 내리는 과정의 개요는 챕터 X(절차 설명)에서 찾을 수 있다. 마지막으로, 챕터 XI는 매뉴얼에 사용된 용어들의 해설 목록이다.

거의 모든 챕터의 원칙들이 모든 연령대에 적용되지만, 챕터 IV(시각원칙)과 VIII(호흡원칙)에서는 검사와 판정에서 중요한 연령별 차이점 때문에 성인과 소아에 관한 원칙이 나누어져 있다.

각각의 챕터들 내의 원칙들은 대문자로 표시된 카테고리로 편성되어 있다. 원칙들은 번호가 붙여져 있고, 소문자로 표시된 여러 구성요소들을 가질 수 있다.

수면 센터 승인

미국 수면의학회 수면센터 승인은 이 편람의 모든 원칙과 정의 그리고 주석들에 대한 준수가 요구된다. 미국 수면의학회에 따르면 추천, 용인, 선택으로 세분화되는 원칙들은 평가에 모두 사용가능한 방법들이다. 임상전문가나 연구자의 판단에 근거하여 특정 센터나 연구실에서는 승인에 대한 걱정없이 추천되는 원칙 대신에 용인되는 원칙을 사용할 수 있다. 선택 원칙들은 승인에 대한 걱정 없이 추천과 용인 원칙들에 더해 사용될 수 있다. 추가적인 정보를 원한다면 미국 수면의학회 승인부서로 연락하길 바란다. (accreditation@aasmnet.org)

II. 수면다원검사에서 보고되어야 하는 지표 (parameters)
추천되는 지표들은 반드시 보고되어야 한다. 선택적인 지표들은 임상전문가나 연구자의 판단에 근거하여 측정될 수 있으며, 만일 측정되었다면 보고되어야 한다.

A. 일반적인 매개 변수(General Parameters)
1) 뇌파 유도 (EEG derivations)[추천]
2) 안전도 유도 (EOG derivations)[추천]
3) 턱 근전도 (Chin EMG) [추천]
4) 다리 근전도 유도 (Leg EMG derivations) [추천]
5) 호흡 흐름 파라미터 (Airflow signals)[추천]
6) 호흡노력 파라미터 (Respiratory Effort parameters)[추천]
7) 산소 포화도 (Oxygen saturation) [추천]
8) 체위 (body position) [추천]
9) 심전도 (ECG)[추천]

B. 수면 판정 자료 (Sleep Scoring Data)
1) 소등시각 (시간:분) [추천]
2) 점등시각 (시간:분)[추천]
3) 총수면시간 (total sleep time, TST; 분) [추천]
4) 총기록시간 (소등시각~점등시각; 분)[추천]
5) 수면잠복기 [추천]
(sleep latency, SL; 소등으로부터 수면의 첫 시기(epoch); 분)
6) R 단계(Stage R) 잠복기 [추천]
(수면시작으로부터 R 단계(Stage R)의 첫 시기(epoch); 분)
7) 수면시작후 각성 [추천]
(wake after sleep onset, WASO; TRT-SL-TST, 분)주1
8) 수면효율 백분율 (TST/TRT)x100 [추천]
9) 각 수면단계별 시간 (분) [추천]
10) 각 수면단계에서 총수면시간의 비율[추천]
(각 수면단계별 시간/TST)x100

주1. 수면시작후 각성은 깨어서 침대밖으로 나가는 것을 포함한 모든 각성 활동을 포함함. 기록 장비들과 환자의 연결이 끊어진 시간은 W단계로 기록되어야 한다. 이 시간동안 만일 수면의 간단한 사건들이 일어난다면, 단계 판정 요약에서 유의하게 고려되지 않는다.

C. 각성 사건 (Arousal Events)
1) 각성횟수 (number of arousals)[추천]
2) 각성지수 (arousal index (ArI; 각성횟수X60/TST)[추천]

D. 심장 사건 (Cardiac Events)
1) 수면중 평균심박수 [추천]
2) 수면중 최고심박수 [추천]
3) 기록중 최고심박수 [추천]
4) 서맥(bradycardia); 관찰된 가장 낮은 심박수를 기록 [추천]
5) 심장 무수축 (Asystole) ; 관찰된 최장의 심정지를 기록[추천]
6) 수면 중 동성빠른맥; 관찰된 최고의 심박수를 기록[추천]
7) 좁고 빠른맥(Narrow complex tachycardia); 관찰된 최고의 심박수를 기록 [추천]
8) 넓고 빠른맥(Wide complex tachycardia); 관찰된 최고의 심박수를 기록 [추천]
9) 심방세동[추천]
10) 다른 종류의 부정맥; 있는 경우에 부정맥 종류를 적으시오[추천]

E. 움직임 사건 (Movement Events)
1) 수면중 주기성사지운동(periodic limb movement syndrome, PLMS)의 횟수 [추천]
2) 각성을 동반한 수면중 주기성사지운동(PLMS)의 횟수 [추천]
3) 주기성사지운동 지수(PLMSI; PLMS x 60/TST) [추천]
4) 주기성사지운동 각성지수(PLMSArI; PLMS with arousals x 60/TST) [추천]

F. 호흡 사건 (Respiratory Events)
1) 폐쇄성무호흡 횟수 (number of obstructive apnea)[추천]
2) 혼합성 무호흡 횟수 (number of mixed apnea)[추천]
3) 중추성무호흡 횟수 (number of central apnea)[추천]
4) 저호흡 횟수 (number of hypopnea) [추천]
5) 폐쇄성 저호흡 횟수 (number of obstructive hypopnea)[선택]
6) 중추성 저호흡 횟수 (number of central hypopnea)[선택]
7) 무호흡+저호흡 횟수 (number of apnea+hypopnea) [추천]
8) 무호흡지수 (apnea index) [추천]
(AI; (#obstructive apneas + #central apneas + #mixed apneas) x 60/TST)
9) 저호흡지수 (hypopnea index) [추천]
(HI; #hypopneas x 60/TST)
10) 무호흡+저호흡지수 (apnea+hypopnea index) [추천]
(AHI; # of apneas and hypopneas x 60/TST
11) 폐쇄성 무호흡 저호흡지수 (obstructive apnea hypopnea index)[선택]
(OAHI; (#obstructive apneas + #mixed apneas + #obstructive hypopneas) x 60/TST)
12) 중추성 무호흡 저호흡지수 (central apnea hypopnea index)[선택]
(CAHI; (#central apneas + #central hypopneas) x 60/TST)
13) 호흡노력관련 각성(respiratory effort related arousals(RERA),총횟수) [선택]
14) 호흡노력관련 각성지수 (RERA index; # of RERAs x 60/TST) [선택]
15) 호흡분포지수 (respiratory disturbance index(RDI), AHI+RERA index) [선택]
16) 산소불포화도 (oxygen desaturations) ≥3%, 총횟수 [선택]
17) 산소불포화도 지수 (oxygen desaturation index) ≥3% [선택]
(ODI; #oxygen desaturations≥3% x 60/TST)주1
18) 동맥 산소포화도, 평균값[추천]
19) 수면중 최소 산소포화도 [추천]
20) 진단 검사중 저환기 발생주2
성인 [선택]
어린이 [추천]
21) 기도 양압 적정(PAP titration) 중 저환기 발생주2
성인 [선택]
어린이 [선택]
22) 성인에서 체인 스토크스 호흡 (Cheyne Stokes breathing) 발생주3[추천]
23) 체인 스토크스 호흡의 지속시간 (절대 시간 또는 전체 수면 시간중의 %) 또는 체인 스토크스 호흡 사건의 수[추천]
24) 어린이에게 주기적 호흡의 발생[추천]
25) 코골이 발생[선택]

주:
1. 산소불포화의 경우, 정해진 역치 아래로 머문 시간 백분율은 검사자 판단하에 보고할 수 있다.
2. 케이스에서 선택 사항인 수면중 동맥 PCO2나 대용을 측정하기로 선택하였다면, 저환기의 발생/부재를 수면다원검사 기록에 포함시켜야만 한다.
3. 중추성 무호흡이 있을 경우에만 수면다원검사 기록에 체인 스토크스 호흡의 발생을 보고하는 것이 요구된다.

G. 요약문 (Summary Statements)
1) 수면 진단과 관련된 소견 [추천]
2) 뇌파 이상소견 [추천]
3) 심전도 이상소견 [추천]
4) 행동 관찰 [추천]
5) 수면주기 그래프(Sleep hypnogram)[선택]

III. 기술 및 디지털 규격 (TECHNICAL AND DIGITAL SPECIFICATIONS)

A. 일반적인(routine) 수면다원검사 기록을 위한 디지털 규격 (Digital Specifications)주1

1. 최대 전극 임피던스 (electrode impedances) : 5 K Ω주2[추천]
2. 최소 디지털 해상도 : 샘플당 12 비트(12 bits per sample)[추천]
3. 샘플율 (Sampling Rates)

4. 일반적으로 기록되는 필터 세팅 (Routinely Recorded Filter Settings)

주1. 명확한 선호가 있지 않은 경우에는, 기술적 적용을 단순화하기 위해 유도들(leads) 간에 같은 환경설정(setting)을 사용하라.
주2. 이것은 뇌파도와 안전도의 전극 임피던스를 측정할 때 적용됨. 전극의 임피던스는 잡파(artifact)로 여겨지는 유형의 기록이 나타나면 다시 측정되어야 한다.
주3. 뇌파도의 경우 500 Hz는 뇌파도에서 극파(spikes)의 해상도를 향상시키며, 파형의 세세한 형태를 잘 유지하는데 도움이 된다.
주4. 자세한 뇌파도 분석을 위하여, 샘플율 sampling rate와 고주파필터 high frequency filter를 증가시킬 수 있다. 이 경우에 샘플율 sampling rate는 최소한 고주파필터 high frequency filter의 3배 이상이어야 한다.
주5. 안전도 EOG는 500 Hz의 권장 뇌파도 샘플율 desirable EEG sampling rate를 사용하는 것이 뇌파도 백업 EEG backup으로서 뇌파도 EEG를 반영하는 것도 가능하며, 잡파 artifact를 줄이는데도 유리하다.
주6. 근전도 EMG는 턱 (submental)과 다리에서 시행한다. 샘플율이 sampling rate가 높은 것이 파형을 명확하게 얻는데 유리하다. 파형자체에 문제가 되지는 않지만, 명확하게 얻어진 파형은 진폭의 저하를 막아 빠르게 진동하는 파형이 잘 읽히고 해석될 수 있도록 도와준다.
주7. 심전도 ECG에서는 500 Hz가 박동조율기 극파(pacemaker spike)와 심전도 파형 ECG waveform을 구별하는데 좋다. 하지만, 박동조율기 극파(pacemaker spike)는 200 Hz에서도 보일 수 있으며, 심전도 ECG를 이용한 심장허혈 평가가 일반적인 수면다원검사에서 시행되진 않는다. 복합 파형(Complex waveform) 분석과 연구목적을 위해서는 보다 높은 주파수 frequencies가 요구된다.
주8. 산소포화도 측정 Oximetry에서는 25 Hz가 잡파 artifact를 구별하기 위하여 바람직하다.
주9. 비강압력 전달 Nasal pressure transducer 기술의 경우 (특히 기류 파형의 airflow wave의 상단부 top에서 발생하는 코골이를 잡아내기 위해서는), 이러한 보다 높은 주파수를 적용하는 것이 기류파형 airflow form의 편평화(flattening), 고원화(plateauing), 펄럭임(fluttering)을 잡아내는데 도움이 된다.
주10. 체위 channel은 표준 디지털 해상도로부터 면제된다. 그러나 실제로는 1Hz의 추천되는 샘플율이 존재한다.
주11. 코골이의 경우, 500 Hz가 근전도와 마찬가지로 빠르게 진동하는 파형을 잘 읽고 해석될 수 있도록 도와주기 때문에, 더 정확한 진폭 결정과 깨끗한 파형으로 진폭의 변화를 보다 잘 잡아낼 수 있다. 만약 코골이 전처리(preprocessing)를 시행하여 지속적인 소리 크기의 수준(loudness level)이나 강도 수준(intensity level)을 보이는 경우에는, 훨씬 낮은 샘플율 sampling rate를 선택할 수 있다. 샘플율 Sampling rate을 규정하지는 않았는데, 이는 소리 크기(loudness)를 생성하기 위한 전처리(preprocessing)에 의존적이기 때문이다.
주12. 흉곽, 복부 운동을 잡아내는데 인덕턴스 체적변동기록기(Inductance plethysmography), 심장 진동기(cardiogenic oscillations)를 이용하는 것이 더 잘 보이고, 잡파를 평가하는데 보다 유용하다.
주13. 오래된 장비에 적용하기 위해서는 위에서 권장된 35 Hz와 comply 하기 위하여 30-35 Hz의 범위로 필터 설정(filter setting)을 할 수 있다. 이것은 뇌파도와 안전도의 높은 필터 설정(high filter setting)에 특히 적용된다.
주14. 심전도는 저주파 설정(setting)과 넓은 (주파수의) 대역폭(wide bandwidth)이 12 lead 심전도에서의 왜곡을 최소화한다. 그러나 수면다원검사에서 기본심박수와 리듬 이상(dysrhythmia)을 확인하기 위해 single channel modified lead II를 사용할 경우에는 필요하지 않을 수 있다. 심장주기의 느린 부분을 잡아내기 위하여 0.3 Hz의 LFF를 사용하는 것은 심장을 보다 정밀하게 평가하는데 도움이 된다. 이 경우 환자의 움직임, 땀, 근육활성도, 전극의 이동 등에 의해 잡파가 쉽게 발생하게 되는데, 이는 검사실에서 흔히 겪는 문제이다. 심장 감시를 위해서는 뇌파용 전극을 사용하는 것보다 피부와 밀착이 좋고 부착이 안정적인 표준 심전도용 전극을 사용하는 것이 문제가 덜 생긴다.

B. 수면다원검사 기록 (PSG Recording Features)

1) 각각의 기록된 지표에 대해 극성과 진폭, 그리고 시간항상성을 보여주기 위해 모든 채널에서 시각적 (화면상에서)으로 표준화된 - 50 uV DC 교정측정(calibration)을 허용하는 토글스위치 - 아래위로 젖히게 되어 있는 스위치(toggle switch) [추천]
2) 각 채널별로 분리된 50/60 Hz 필터 조절 [추천]
3) 각 채널별로 샘플율 sampling rate를 선택할 수 있는 기능[추천]
4) 기준에 대하여 각 개별 전극의 실제저항을 측정할 수 있는 방법 (기준은 흔히 모든 나머지 전극의 합이 이용된다.)[추천]
5) 검사를 진행하는 기사에 의하여 기록될 때와 똑같은 방식으로 자료를 유지하고 보여줄 수 있는 기능 (모든 유도(derivation) 변화, 민감도 조정, 필터 설정, 일시적인 해결책(temporal resolution)을 유지하고 보여주는). [추천]
6) 판정하는 수면기사가 판정할 때 나타나는 것과 똑같은 방식으로 자료를 유지하고 보여줄 수 있는 기능 (모든 유도(derivation) 변화, 민감도 조정, 필터 설정, 일시적인 해결책(temporal resolution)을 유지하고 보여주는).[추천]
7) 특정 대역폭(bandwidth) 내의 모든 활동(activity)과 고조파(harmomnics)를 제거하기 보다는 conventional (아나로그 식의) 주파수 반응곡선을 기능적으로 모의실험(simulation)하거나 재현하는 자료보전을 위한 필터 설계[추천]
8) 통상적인 표준 전극(common reference electrode)에 의존하지 않고 전극 입력신호 유도(derivation)를 선택하거나 변화시키는데 유연성이 있는 전극 선택 과정(electrode selector process). [선택]

C. 수면다원검사 화면표시 Display와 화면표시 Display 조작을 위한 원칙

1) 수면다원검사 자료의 판정과 검토를 하기 위한 화면은 다음 사항을 만족하거나 초과하여야 한다: 15인치 스크린 크기, 1600 수평 픽셀과 1050 수직 픽셀 [추천]
2) 히스토그램(Histogram)는 수면단계, 호흡사건, 하지운동사건, 산소포화도, 각성을 포함하여야 하며, 히스토그램(histogram)에 커서를 위치시키면 해당 쪽으로 이동하는 기능이 있어야 한다. [추천]
3) 길게는 밤 검사 전체에서 짧게는 5초간의 검사까지 시간을 조정하여 한 화면에서 볼 수 있는 기능이 있어야 한다. [추천]
4) 녹화된 비디오 자료는 수면다원검사 자료와 동기화되어야 하며, 초당 최소한 한 비디오 프레임(frame) 이상의 정확도를 가져야 한다. [추천]
5) 자동 쪽 넘김 및 자동 화면이동 [선택]
6) 채널 끄기 Channel off 조정키 또는 토글키(on/off처럼 두상태 중 하나를 선택하는데 쓰는키) toggle [선택]
7) 채널 뒤바꿈 조정키 또는 토글키(on/off처럼 두상태 중 하나를 선택하는데 쓰는키) toggle [선택]
8) 클릭과 드래그 drag를 이용한 채널 순서 변화 [선택]
9) 언제라도 활성화될 수 있는 화면표시 설정 프로필 profile (색을 포함하여) [선택]
10) 명시된 간격(specifiable interval)에서의 고속 푸리에 변환(Fast Fourier Transformation) 또는 스펙트럼 분석(spectral analysis) (잡파로 표시된 자료부분은 생락하고) [선택]

D. 수면다원검사의 디지털 분석 수행

1) 수면단계 판정 (scoring)이 검사자에 의하여 이루어졌는지 혹은 시스템에서 자동으로 이루어졌는지 확인할 수 있어야 한다. [추천]

디지털 수면 시스템은 필요시에 다음에 대한 강조표시를 껐다가 켤 수 있는 기능을 가지고 있어야 한다. (2~4)
2) 수면단계를 결정하는 EEG 패턴 (예, 수면방추파 sleep spindle, K 복합체, 알파파) [선택]
3) 호흡분석에 이용되는 패턴 (예, 무호흡, 저호흡, 탈포화) [선택]
4) 운동 분석에 이용되는 패턴 (예, PLMs) [선택]

IV. 시각 원칙 (VISUAL RULES)
파트 1 : 성인을 위한 시각 원칙

A. 뇌파의 기술 규격 (technical specifications)
1. 추천되는 뇌파 전극(derivation)은:주1,주2 [추천]
a. F4-M1
b. C4-M1
c. O2-M1
검사 중에 전극이 제대로 작동하지 않는 경우에 F3-M2, C3-M2, O1-M2를 볼 수 있게 하기 위해서 예비 전극을 F3, C3, O1, M2에 위치시켜야 한다. (그림 1A 참조)

그림을 Version 2.0으로 교체 필요!!!!

2. 용인되는 뇌파 전극은:주1,주2,주3[용인]
a. Fz-Cz
b. Cz-Oz
c. C4-M1
검사 중에 전극이 제대로 작동하지 않는 경우에 Fz에 대해 Fpz, Cz 또는 C4에 대해 C3, Oz 에 대해 O1, M1에 대해 M2로 대체할 수 있도록 Fpz, C3, O1, M2에 예비전극을 위치시켜야한다. (그림 1B 참조)

3. 뇌파전극의 위치는 국제기준인 10-20 체계에 따라 결정한다. (그림1 참조)[추천]

B. 안전도의 기술규격
1. 추천되는 안전도 유도와 전극의 위치는: (그림 2A 참조)[추천]
a. 유도 : E1-M2, E2-M2
b. 전극의 위치 : E1은 왼쪽 바깥 눈구석 [left outer canthus] 아래 1cm에 위치하고,
E2는 오른쪽 바깥 눈구석 [right outer canthus] 위 1cm에 위시킨다.

그림을 Version 2.0으로 교체 필요!!!!

2. 대안으로 사용될 수 있는 안전도 유도와 전극은:주1 (그림 2B 참조)[용인]
a. 유도 : E1-Fpz, E2-Fpz
b. 전극의 위치 : E1은 왼쪽 눈의 바깥 눈구석 [outer canthus]의 1cm 아래 그리고 측면으로 1cm에 위치시키고, E2는 오른쪽 눈의 바깥 눈구석 [outer canthus] 1cm 아래 그리고 측면으로 1cm에 위치시킨다.

C. 근전도의 기술규격

1. 턱 근전도를 기록하기 위해서는 3개의 전극을 부착해야 한다. [추천]
a. 하나는 아래턱뼈의 아래 모서리의 중간선 위쪽 1cm에 (그림 3의 a 참조)
b. 하나는 아래턱뼈의 아래 모서리에서 아래쪽 2cm 지점으로부터 오른쪽 2cm 지점에 (그림 3의 b 참조)
c. 하나는 아래턱뼈의 아래 모서리에서 아래쪽 2cm 지점으로부터 왼쪽 2cm 지점에 (그림 3의 c 참조)

2. 표준 턱 근전도 전극은 아래턱뼈 위의 기준전극에 대해 아래턱뼈 아래 전극들 중 하나로 이루어진다. 아래 전극이 두개인 이유는 둘 중 어느 하나가 제대로 작동하지 않을 때, 근전도 활동을 계속 기록하기 위한 예비전극이다. [추천]

D. 수면단계의 일반적 판정
1. 수면단계에 대해 다음의 용어가 추천 된다 :주1[추천]
a. W 단계 (각성상태)
b. N1 단계 (비렘 1단계)
c. N2 단계 (비렘 2단계)
d. N3 단계 (비렘 3단계)
e. R 단계 (렘수면)

2. 다음 지표들을 이용한 시기(Epochs)의 판정 [추천]
a. 검사의 시작부터 30초단위로 일련의 시기(epochs)에 대해 수면단계를 판정하라.
b. 각 시기(epochs)마다 수면단계를 지정하라.
c. 만약 하나의 시기(epoch)에 둘 또는 그 이상의 수면단계가 공존하면, 시기(epoch)의 많은 부분을 차지하고 있는 단계로 지정하라.

E. W 단계 판정주1,주2,주3,주4,주5 1. 아래의 정의에 따라 판정한다 : [추천]
알파리듬(Alpha rhythm): 눈 감고 있을 때 후두부에서 기록되어지는, 8-13 Hz의 사인곡선형태의 일련의 뇌파로서 눈을 떴을 때 약해진다.
눈 깜박임(Eye blinks): 깨어있는 상태에서 눈을 떴다 감았다 할 때 보이는 0.5-2 Hz의 쌍을 이루는 수직 안구운동
독서 안구운동(Reading eye movements): 피검자가 독서할 때 반대 방향을 갖는 쌍을 이루는 일련의 안구운동으로 완서상(slow phase)이 나타난 후 급속상(rapid phase)이 뒤따른다.
빠른 안구운동(렘): 보통 500 msec 미만으로 지속되는, 초기 편향을 가지고 쌍을 이루며 불규칙하고 뾰족한 끝을 가지는 안구운동. 빠른 안구운동은 R 단계의 특징이지만 피검자가 깨어 눈을 뜬 상태에서 주위환경을 훑어볼 때도 나타날 수 있다.
느린 안구운동 (SEM) : 대개 500 msec를 초과하여 지속되는 초기 편향을 가지는 쌍을 이룬, 꽤 규칙적인, 사인곡선의 안구운동

2. 후두부에서 알파리듬이 시기(epoch)의 50% 이상일 때 W 단계로 판정하라. [추천]

3. 다음의 어떤 하나가 보여진다면 눈으로 분별할 수 있는 알파리듬이 없어도 W 단계로 판정하라:[추천]
a. 0.5-2 Hz의 눈 깜박임
b. 독서 안구 운동
c. 보통 혹은 높은 턱 근육 긴장도(chin muscle tone)와 관련되어 불규칙하게 쌍을 이 루는 빠른 안구 운동(irregular conjugate rapid dye movements)

F. N1 단계 판정 [
1. 아래의 정의에 따라 판정한다 : [추천]
느린 안구운동(Slow eye movements; SEM): 대개 500 msec를 초과하여 지속되는 초기 편향을 가지는 쌍을 이룬, 꽤 규칙적인, 사인곡선의 안구운동
낮은 진폭의 혼합성 주파수 활동(low amplitude, mixed frequency activity): 낮은 진폭, 주로 4-7 Hz의 활동.
두엽정예파(Vertex sharp waves; V waves): 중앙부에서 최대이고 주변 뇌파활동과는 구분이 되는 0.5 sec 미만으로 지속되는 뚜렷한 윤곽을 보이는 파형
수면 시작(Sleep onset): W 단계 외에 다른 어떤 단계로 판정되어진 첫번째 시기(epoch)의 시작점 (대부분의 피검자에서 보통 N1 단계이다).

2. 알파리듬을 보이는 피검자에서, 시기(epoch)의 50%이상에서 알파리듬이 약해지고 낮은 진폭, 혼합 주파수의 활성으로 대체되었다면 N1 단계로 판정하라.주1,주2,주3 [추천]

3. 알파리듬을 보이지 않는 피검자에서, 다음 현상들 중 어느 하나가 시작된다면 N1 단계로 판정하라.주1,주2,주3,주4[추천]
a. W 단계에의 배경주파수보다 1 Hz 이상 배경주파수가 느려진 4-7 Hz 범위의 뇌파활동
b. 두엽정예파(Vertex sharp waves)
c. 느린 안구운동

G. N2단계 판정
1. 아래의 정의에 따라 판정한다 : [추천]
K 복합파(K complex): 배경 뇌파와 비교해 윤곽이 뚜렷한 음성예파(negative sharp wave) 다음에 곧이어 양성부분(positive component)이 따라온다. 전체 기간은 0.5초 이상이며 보통 전두부 전극을 이용해 기록할 때 최고의 진폭을 보인다. K 복합파와 연관된 각성파(arousal)는 각성이 K 복합파와 같이 일어나거나 K 복합파의 끝에서부터 1초 내에 시작되어야 한다.
수면방추파(Sleep spindle): 11-16 Hz (보통 12-14 Hz)의 뚜렷한 파형의 연속으로 기간이 0.5초 이상이며, 보통 중앙부 전극에서 가장 높은 진폭을 보인다.

2. 시기(epoch)의 전반부(1/2이전) 또는 앞 시기(epoch)의 후반부(1/2후반)에서 다음 중 한 가지 이상이 나타난다면 N2 단계 수면(N3 기준에 충족되지 않는 경우에)으로 판정하기 시작하라:주1,주2,주3,주4 [추천]
a. 하나 이상의 각성파와 연관되지 않는 K 복합파
b. 하나 이상의 수면방추파

3. 만일 아래 사항 중 하나를 가진 시기가 선행한다면, K 복합파나 수면방추파가 없는 낮은 진폭의 혼합 주파수의 뇌파활성을 보이는 시기(epochs)는 N2단계 수면으로 계속 판정하라. [추천]
a. 각성파와 연관이 없는 K 복합파
b. 수면방추파

4. 다음 경우중 하나가 발생할 때 N2단계 수면은 끝난다.주5,주6 [추천]
a. W단계로의 이행
b. 각성파(arousal) (각성파와 연관되지 않은 K복합파[K-complex] 또는 수면방추파[sleep spindle]가 나타날 때까지 N1단계로 변경) (그림 4를 참조)
c. 주요신체운동(major body movement) 이후 각성파와 연관되지 않는 K복합파(K-complex) 또는 수면방추파(sleep spindle)가 없이, 느린 안구운동(slow eye movements)과 낮은 진폭 혼합성 주파수 뇌파(low amplitude mixed frequency EEG)가 뒤따를 시 (주요신체운동을 뒤따르는 시기(epoch)는 N1단계 수면으로 판정하라; 만약 느린 안구 운동이 없다면 N2단계 수면으로 판정하라; 신체 운동을 포함하는 시기(epoch)는 J section의 기준을 적용하여 판정하라 (그림 5를 참조)
d. N3단계로의 이행
e. R단계로의 이행

그림을 Version 2.0으로 교체 필요!!!!

H. N3단계 판정
1. 아래의 정의에 따라 판정한다:주1 [추천] 서파활성(Slow wave activity): 전두부에서 측정했을 때, 0.5-2 Hz의 주파수를 가지고 정점간 최고진폭(peak-to-peak amplitude)이 75 μV초과인 파형

2. 연령에 관계없이 서파활성이 시기(epoch)의 20% 이상을 차지하고 있을 때, N3단계로 판정하라.주2,주3,주4 [추천]

I. R단계 판정
1. 아래의 정의에 따라 판정한다: [추천]
빠른 안구 운동 (Rapid eye movements;REM): 보통 500 msec 미만 지속되는 초기 편향을 가지는 쌍을 이루고 불규칙하며 뾰족한 끝을 가지는 안구 운동.
낮은 턱 근전도 활성(Low chin EMG tone): 어떤 다른 수면 단계에서보다 높지 않으며 일반적으로 전체 기록 중에서 가장 낮은 수준인 턱 근전도 활성
톱니 파형(Sawtooth waves): 날카로운 윤곽 또는 삼각형으로, 흔히 톱니가 있으며 중앙부에서 가장 높은 진폭을 보이는 2-6Hz 파형. 항상은 아니지만 흔히 빠른 안구 운동 군집(burst)에 선행하는 연속된 뇌파
일시적인 근육 활동(Transient muscle activity): 근전도의 낮은 근긴장도에 겹쳐서 나타나는 대개 기간이 0.25초 미만인 짧고 불규칙적인 근전도 활성 군집. 이 활동은 턱이나 anterior tibial EMG (전경골근 근전도) 전극에서는 물론 뇌파 또는 안전도 전극에서도 보일 수 있으며, 뇌파나 안전도에서 보이는 활동은 뇌신경이 지배하는 근육들(cranial nerve innervated muscles)의 활동을 가리킨다. 활동은 빠른 안구운동과 연관되어 최대값을 보인다.

2. 다음의 현상들이 모두 있는 시기(epoch)에 대해 R단계로 판정하라:주1,주2,주3 [추천]
a. 낮은 진폭, 혼합된 주파수의 뇌파
b. 낮은 턱 근전도 활성
c. 빠른 안구 운동

3. 위의 I.2 규정에 따른 R단계 하나 이상의 시기(epochs) 이후에 대부분의 시기에서 뇌파에서 K복합파(K-complex) 또는 수면방추파(sleep spindle)가 없는 낮은 진폭, 혼합성 주파수 뇌파활동(low amplitude, mixed frequency activity)을 계속해서 보이고 턱 근전도 근긴장이 낮게 유지된다면 빠른 안구 운동이 나타나지 않는다고 할지라도 R단계 수면으로 계속해서 판정하라. (그림 6 참조) [추천]

4. 다음의 하나 또는 그 이상이 나타난다면 R단계 수면으로 판정하는 것을 중지하라: [추천]
a. W단계 또는 N3단계로 이행이 있다.
b. R단계에서의 근전도 이상으로 턱 근전도 활성의 증가가 보이고 N1단계의 기준을 만족한다 (그림 7 참조).
c. 각성파가 발생한 이후에 낮은 진폭, 혼합된 주파수의 뇌파가 뒤따른다. (N1단계로 판정하라; 만일 느린 안구운동이 없고 턱 근전도 활성이 낮게 유지된다면 R단계로 계속 판정하라) (그림 8 참조).
d. 주요신체운동(major body movement) 이후 느린 안구운동과 낮은 진폭, 혼합된 주파수의 뇌파가 뒤따르며, 각성파와 연관없는 K복합파나 수면방추파가 없는 경우 (신체 운동 후의 시기(epoch)는 N1단계로 판정하라; 느린안구운동이 없고 근전도 활성이 낮게 유지된다면 R단계로 계속 판정하라; 신체 운동이 포함된 시기(epoch)는 곧 나올 J 파트의 기준에 따라 판정한다) (그림 9 참조)
e. 턱 근전도 활성이 낮게 유지되는데도 빠른 안구운동이 보이지 않는 상태에서 시기(epoch)의 전반부에 하나 이상의 각성파와 연관되지 않는 K복합파(K-complex)나 수면방추파(sleep spindle)가 나타난다. (N2단계로 판정하라) (그림 10 참조)

5. N2단계와 R단계 사이의 시기(epochs)는 다음에 따라서 판정하라:주1,주2,주3,주4,주5,주6 [추천]
a. 명확한 N2단계와 명확한 R단계의 시기(epochs) 사이에서, 시기(epoch)의 전반부에서부터 R단계에서 보여지는 수준으로 턱 근전도의 뚜렷한 감소가 있는 시기(epoch)는 다음 기준이 모두 만족된다면 빠른 안구운동이 보이지 않는다고 할지라도 R단계로 판정하라 (그림 11 참조):
ⅰ. 각성과 연관되지 않는 K복합파(K-complex)의 부재
ⅱ. 수면방추파(sleep spindle)의 부재

b. 명확한 N2단계와 명확한 R단계의 시기(epoch) 사이에서, 시기(epoch)의 전반부에서부터 R단계에서 보이는 수준으로 턱 근전도의 뚜렷한 감소가 있는 시기(epoch)는 다음 기준의 모두가 만족된다면 N2단계로 판정하라 (그림 12A 참조):
ⅰ. 각성파와 연관없는 K복합파나 수면방추파가 있는 경우
ⅱ. 빠른 안구 운동의 부재

c. 최소 턱 근전도 활성(minimal chin EMG tone)을 가지는 명확한 N2단계와 턱 근전도 활성이 더 이상 감소되지 않는 명확한 R단계의 사이의 시기(epochs)는, 빠른 안구운동이 보이지 않는다고 할지라도 다음의 모두가 만족된다면 R단계로 판정하라 (그림 12B):
ⅰ. 각성파와 연관없는 K복합파(K-complex)의 부재
ⅱ. 수면방추파(sleep spindle)의 부재

J. 주요 신체 운동(major body movements)이 있는 시기 판정
1. 아래의 정의에 따라 판정한다: [추천]
주요신체운동(major body movement): 수면단계를 결정할 수 없을 정도로 한 시기(epochs)의 반 이상의 뇌파를 뒤덮는 운동과 근육 허상(muscle artifact)

2. 알파리듬이 시기(epoch)의 일부분(15초 미만의 기간이라고 할지라도)에 존재한다면 W단계로 판정하라. [추천]

3. 어떠한 알파리듬도 볼 수 없지만, W단계로 판정할 수 있는 시기(epoch)가 주요신체운동이 있는 시기(epoch)의 앞뒤에 있다면 W단계로 판정하라. [추천]

4. 만약 그렇지 않으면, 그 다음 시기(epoch)와 같은 단계로 판정하라. [추천]
IV. 시각 원칙 (VISUAL RULES)
파트 2 : 어린이를 위한 시각 원칙
A. 소아 수면 판정 적용 연령
1. 소아 수면 판정 원칙은 생후 2개월 이상의 소아에서 수면과 각성을 판정하는데 쓸 수 있다.주1,주2 [추천]

참고문헌
1. Grigg-Damberger M, Gozal D, Marcus CL, Quan SF, Rosen CL, Chervin RD, Wise M, Picchietti DL, Sheldon SH, Iber C. The visual scoring of sleep and arousal in infants and children. J Clin Sleep Med 2007;3:201-40.

B. 기술적 고려 사항
1. 아래에 기록된 것 이외의 기술적 고려 사항은 성인 수면 판정 기준과 디지털 수면다원기록 (digital PSG) 부분을 보시오.주1 [추천]

C. 수면 단계의 일반적 평가
1. 다음의 용어가 생후 2개월 이상의 소아에서 수면을 판정할 때 사용되어야 한다. [추천]
a. W단계 (각성)
b. N1 단계 (NREM 1)
c. N2 단계 (NREM 2)
d. N3 단계 (NREM 3)
e. N 단계 (NREM)
f. R 단계 (REM)
유아에서는 수면의 변이성 때문에 4가지 가능한 계획안이 아래와 같이 기술된다:주1,주2,주3,주4,주5

2. 비렘수면NREM sleep의 모든 판정단위(시기epochs)에서 인식할 만한 수면 방추파sleep spindles, K 복합파(K complexes), 서파 활동slow wave activity(높은 진폭, 0.5~2 Hz) 등이 없다면 비렘수면의 모든 판독단위 (epoch)를 N 단계(NREM) 로 판정한다. [추천]

3. 비렘수면NREM sleep의 일부 판독단위 (epochs)에서 수면 방추파나 K 복합파K complexes가 포함된다면, N2 단계(NREM 2)로 판정한다. 남은 NREM 판독단위에서 서파 활동slow wave activity이 판독 단위 지속기간의 20% 이상 포함되지 않으면 N 단계(NREM)로 판정한다. [추천]

4. 비렘수면의 일부 판독단위에서 20% 이상의 서파활동slow wave activity을 포함하면, N3 단계(NREM 3)로 판정한다. 남은 NREM 판독단위에서 K 복합파K complexes나 방추파sleep spindles가 없다면 N 단계(NREM)로 판정한다. [추천]

5. NREM이 충분히 발달하여서 일부의 판독단위는 수면 방추파sleep spindles나 K 복합파K complexes를 포함하고 다른 판독단위에서는 충분한 양의 서파활동slow wave activity을 포함하였다면, 이런 유아에서는 나이가 많은 소아나 성인처럼 N1, N2, N3 단계로 비렘수면을 판정한다. [추천]

D. W 단계 판정
1. 아래의 정의에 따라 판정한다: [추천]
알파 리듬(alpha rhythm): 눈을 감으면 나타나 후두부에 기록되는 8-13 Hz의 싸인파 활동의 연속으로 반응적이어서 눈을 뜨면 줄어든다.
눈 깜박임(eye blinks): 눈을 뜨거나 감을 때 각성상태에서 나타나는 주파수 0.5-2Hz의 짝지어진 수직적 안구 운동
독서 안구 운동(reading eye movements): 짝지어진 안구 운동의 연속으로, 느린 단계의 안구 운동과 뒤 따르는 반대 방향으로의 빠른 단계의 안구 운동으로 구성된다. 소아가 독서를 하거나 시각적으로 주위 정황을 훑어보는 것처럼 안구 운동이 일어난다.
급속 안구 운동(rapid eye movements, REM): 짝지어져, 불규칙하고, 날카롭고 크게 솟는 안구 운동으로 초기 편향(initial deflection)은 대개 500 msec 미만으로 지속된다. 급속 안구 운동이 R 단계 수면의 특징이지만, 대상자가 주위 정황을 시각적으로 훑어볼 때 눈을 뜬 각성 상태에서도 관찰될 수 있다.
우세 후방 리듬(dominant posterior rhythm, DPR): 눈을 감은 이완된 각성상태에서 후두부에서 우세한 반응성 뇌파 리듬으로, 어린 소아와 유아에서 더 느리고, 눈을 뜨거나 주의할 때 약화된다. 주파수는 생후 3-4개월 유아에서 처음 보일 때 3.5-4.5 Hz, 생후 5-6개월에서 5-6 Hz, 3세에서 7.5-9.5 Hz이고, 진폭은 대개 50 ㎶를 초과한다.

2. 소아에서는 각성과 NREM 단계 판정의 목적으로 우세 후방 리듬dominant posterior rhythm이 알파 리듬alpha rhythm이라는 용어term를 대신한다.주1,주2,주3 [추천]

3. 후두부에서 나이에 맞는 우세 후방 리듬dominant posterior rhythm이나 반응성 알파reactive alpha가 판독 단위의 50% 이상 차지할 때 그 판독 단위를 W 단계로 판정한다. [추천]

4. 반응성 알파reactive alpha를 식별할 수 없거나 나이에 맞는 우세 후방 리듬dominant posterior rhythm이 없을 때, 다음 중 어느 것이라도 있으면 판독 단위를 W 단계로 판정한다:주4,주5 [추천]
a. 0.5-2 Hz 주파수의 눈 깜박임(eye blinks).
b. 독서 안구 운동reading eye movements
c. 정상 또는 높은 턱 근육 긴장도와 결합된 불규칙적이고 짝지어진 급속 안구 운동rapid eye movements

E. N1 단계 판정
1. 아래의 정의에 따라 판정한다: [추천]
완속 안구 운동(slow eye movements, SEM): 대개 500 msec 이상 지속되는 초기 편향(initial deflection)을 가진, 짝지어지고 합리적으로 규칙적인 싸인파형의 안구 운동.
저진폭, 혼합성 주파수 활동(low amplitude, mixed frequency activity): 저진폭, 지배적으로 4-7Hz의 활동.
두엽정예파(vertex sharp waves, V waves): 날카로운 외형을 가진 파로 0.5초 미만의 지속시간이고 중앙부(central region)에서 최대이며, 배경 활동과 구별된다.
수면 시작(sleep onset): W 단계 외에 다른 어떤 단계로 판정되는 첫 판독 단위의 시작.
율동성 전방 세타 활동(rhythmic anterior theta activity): 전두부 또는 전두중앙부에서 최대이고 5-7 Hz의 율동적인 세타 활동이 나타난다.
잠들때의 과동조(hypnagogic hypersynchrony): 갑자기 시작되는 75-350 ㎶, 3-4.5 Hz의 미만성 고진폭 싸인파형이 연속되거나 발작성 돌발파(paroxysmal bursts)로 나타나는데 대개 넓게 분포하나 종종 중심부, 전두부, 전두중심부에서 최대이다.

2. 우세 후방 리듬dominant posterior rhythm을 발생시키는 대상자에서, 후방 리듬이 사라지거나 판독 단위의 50% 이상이 저진폭 혼합 주파수 활동으로 대체된다면 N1 단계로 판정한다.주1,주2,주3,주4 [추천]

3. 우세 후방 리듬dominant posterior rhythm을 발생시키지 않는 대상자에서, 다음의 현상 중 어느 것이라도 가장 초기에 시작하면 N1 단계로 판정한다.주5,주6,주7 [추천]
a. W 단계의 주파수보다 1-2Hz 이상 배경 주파수가 느려지면서 나타나는 4-7Hz 범위의 활동
b. 완속 안구 운동slow eye movements
c. 두엽정예파vertex sharp waves
d. 율동성 전방 세타 활동rhythmic anterior theta activity
e. 잠들떄의 과동조hypnagogic hypersynchrony
f. 미만성이거나 후두부에 우세한 고진폭 율동성의 3-5 Hz 활동

F. N2 단계 판정
1. 성인 시각 원칙 G장에 기록된 것처럼 성인원칙과 같다.주1,주2,주3,주4 [추천]

G. N3 단계 판정
1. 성인 시각 원칙 H장에 기록된 것처럼 성인원칙과 같다.주1 [추천]

H. R 단계 판정
1. 성인 시각 원칙 I장에 기록된 것처럼 성인원칙과 같다.주1 [추천]

V. Arousal(각성) 원칙(rules)
A. Arousal(각성) 판정
A. 만일 알파파, 세타theta파를 포함한 뇌파 주파수의 급격한 변화와 함께/또는(and/or) 방추파를 제외한 3초 이상 지속되는 16 Hz 이상 주파수가 변화에 선행하는 10초 이상의 안정적인 수면과 함께 있다면 수면 단계 N1,N2,N3,R에서 각성을 판정하라. 렘수면 동안의 arousal(각성) 판정은 적어도 1초 이상 지속되는 submental EMG(하악 근전도)의 동시적인 증가가 요구된다.주1,주2,주3 [추천]

VI. 심장(cardiac) 원칙(rules)
A. 기술적 규격(technical specifications)
1 몸통 전극 설치, 하나의 수정된 심전도(torso electrode placement, single modified electrocardiograph)의 Lead II가 추천된다.주1,주2,주3,주4 (그림1 참조) [추천]

B. 심장 사건들의 판정주1,주2
1. 성인의 경우 분당 90회 이상의 sinus heart rate(동성 심박동)가 지속되면 수면 중 sinus tachycardia(동성 빠른맥)로 판정한다. [추천]
2. 6세 이상부터 분당 40회 이하의 heart rate(심박동)가 지속되면 수면 중 sinus bradycardia(동성 서맥)으로 판정한다. [추천]
3. 6세 이상부터 3초 이상 심장이 정지하면 무수축(asystole)으로 판정한다. [추천]
4. QRS 간격이 120 msec이상인 heart rate(심박동)가 분당 100회 이상 속도로 최소 3회 이상 지속되면 넓고 빠른맥(wide complex tachycardia)으로 판정한다. [추천]
5. QRS 간격이 120 msec이하인 heart rate(심박동)가 분당 100회 이상 속도로 최소 3회 이상 지속되면 좁고 빠른맥(narrow complex tachycardia)으로 판정한다. [추천]
6. 일관성 있던 P wave가 크기, 모양, 시간이 다양한 빠른 진동(oscillation)으로 바뀌며, 이와 관련된 불규칙하게 불규칙한(irregularly irregular) 심방 리듬(ventricular rhythm) 이 있으면 atrial fibrillation(심방세동)으로 판정한다. [추천]

참고 문헌
1. Caples SM, Rosen CL, Shen WK, Gami AS, Cotts W, Adams M, Dorostkar P, Shivkumar K, Somers VK, Morgenthaler TI, Stepanski EJ, Iber C. The scoring of cardiac events during sleep. J Clin Sleep Med 2007;3:147-54.

VII. 운동 원칙(movement rules)
A. 수면중 주기성 사지운동 Periodic limb movement in sleep (PLMS)의 판정
1. 아래 원칙에 따라 의미 있는 다리운동사건 leg movement (LM) event를 정의한다:주1,주2,주3,주4 [추천]
a. 다리운동사건(leg movement event)은 0.5초 이상 지속되어야 한다.
b. 다리운동사건(leg movement event)은 10초가 넘지 않아야 한다.
c. 다리운동사건(leg movement event)의 진폭(amplitude)은 휴식시 근전도(resting EMG)보다 8μV 이상 voltage(전압)가 증가해야 한다.
d. 휴식시 근전도(resting EMG)보다 8μV 이상 voltage(전압)가 증가하기 시작한 시점을 다리운동사건(leg movement event)이 시작하는 시각으로 정의한다.
e. 휴식시 근전도(resting EMG)와 차이가 2μV 이하인 시간이 0.5초 이상 유지될 때, 그 시작 시점을 다리운동사건(leg movement event)이 끝나는 시각으로 정의한다.

2. 아래 원칙에 따라 PLM series를 정의한다:주5,주6 [추천]
a. PLM series를 정의하기 위해서는 최소 4회 이상의 연속적인 다리운동사건(leg movement event)이 있어야 한다.
b. PLM series에 포함되기 위해서는 다리 운동(leg movement)의 간격(연속적인 다리 운동 leg movement 시작 시각의 간격으로 정의)이 최소 5초 이상이어야 한다.
c. PLM series에 포함되기 위해서는 다리 운동(leg movement)의 간격(연속적인 다리 운동 leg movement 시작 시각의 간격으로 정의)이 최대 90초 이하여야 한다.
d. 5초 이내의 간격으로 서로 다른 다리에 다리 운동(leg movement)이 일어나는 경우 하나의 다리 운동(leg movement)로 본다.

B. 교대성 하지근육수축(alternating leg muscle activation)(ALMA)의 판정
1. 아래 원칙에 따라 ALMA를 정의한다:주1,주2,주3 [선택]
a. 일련의 ALMA로 판정하기 위해서는 분리되고(discrete) 교대로 나타나는(alternating) 하지 근전도 돌발파(EMG burst)가 최소 4회 이상 있어야 한다.
b. ALMA에서 교대로 나타나는 근전도 돌발파(EMG burst)의 frequency(주파수)는 최소 0.5Hz 이상이다.
c. ALMA에서 교대로 나타나는 근전도 돌발파(EMG burst)의 frequency(주파수)는 최대 3.0Hz 이하이다.

C. 잠들때의 발떨림(Hypnagogic foot tremor, HFT)의 판정
1. 아래 원칙에 따라 HFT를 정의한다:주1,주2 [선택]
a. HFT에서 돌발파의 연속(a train of bursts)이 있으려면 근전도 돌발파(EMG burst)가 최소 4회 이상 있어야 한다.
b. HFT에서 나타나는 근전도 돌발파(EMG burst)의 frequency(주파수)는 최소 0.3Hz 이상이다.
c. HFT에서 나타나는 근전도 돌발파(EMG burst)의 frequency(주파수)는 최대 4.0Hz 이하이다.

D. 단발성 근떨림증이 심함 (Excessive fragmentary myoclonus - EFM)의 판정
1. 아래 원칙에 따라 EFM을 정의한다:주1,주2,주3 [선택]
a. 단발성 근떨림증(Fragmentary myoclonus)의 통상적인 근전도 돌발파(EMG burst) 지속기간은 150 msec 이하이다.
b. EFM을 동반한 NREM sleep(비렘수면) 기록이 최소 20분 이상이라야 한다.
c. 분당 5회 이상의 EMG potential 기록이 있어야 한다.

E. Bruxism(이갈이)의 판정
1. 아래 원칙에 따라 bruxism(이갈이)를 정의한다:주1,주2 [추천]
a. bruxism(이갈이)은 턱 근전도(chin EMG)의 진폭(amplitude)이 배경 근전도(background EMG)에 비해 짧거나(phasic) 길게(tonic) 2배 이상 상승하는 경우로 구성된다.
b. 최소 3회 이상 규칙적으로 0.25~2초 동안 턱 근전도(chin EMG)의 짧은 상승이 있으면 bruxism(이갈이)으로 판정한다.
c. 턱 근전도(chin EMG)의 상승이 2초 이상 지속되는 경우 bruxism(이갈이)으로 판정한다.
d. 서로 다른 이갈이 사건(bruxism episode)으로 판정하려면 사이에 3초 이상 안정적인 배경 턱 근전도(background chin EMG)가 있어야 한다.
e. polysomnography(수면다원검사)와 동반된 녹음에서 polysomnography(수면다원검사) 기간 중 이를 가는 소리가 2회 이상 들리고 간질(epilepsy)이 없는 경우 신뢰성 있게 bruxism(이갈이)을 판정할 수 있다.

F. 렘수면 행동장애 (REM sleep behavior disorder - RBD)의 polysomnography(수면다원검사) 판정
1. 아래의 정의에 따라 판정한다: [추천]
렘수면(REM sleep) 중 지속적인 긴장성 활동(sustained tonic activity): 렘수면(REM sleep) 시기(epochs)의 50% 이상의 기간 동안 턱근전도(chin EMG)의 진폭(amplitude)이 비렘수면(NREM)의 최소 진폭(amplitude)보다 크다.
렘수면(REM sleep) 중 과도한 일시적 위상 활동(excessive transient phasic activity): 30 초의 렘수면(REM sleep) 시기(epochs)를 연속적인 10개의 작은 시기(mini-epochs)로 나눌 때, 최소 5작은 시기(mini-epochs) (50%)에서 일시적인 근육 활동(muscle activity)의 돌발파(burst)가 있다. RBD에서는 과도한 일시적 근육 활동 돌발파 (excessive transient muscle activity burst)의 기간은 0.1~5.0초이며 배경 근전도(background EMG)보다 진폭(amplitude)이 최소 4배 이상이다.

2. RBD의 수면다원검사(polysomnography) 소견은 다음 중 하나 이상으로 특징지을 수 있다:주1,주2,주3,주4 [추천]
a. 렘수면(REM sleep) 중 턱근전도(chin EMG) 상의 지속적 근육 운동(sustained muscle activity)
b. 렘수면(REM sleep) 중 턱근전도(chin EMG) 혹은 사지 근전도(limb EMG) 상의 과도한 일시적 근육 운동(excessive transient muscle activity)

G. 율동성 운동장애(Rhythmic movement disorder)의 polysomnography(수면다원검사) 판정
1. 아래 원칙에 따라 율동성 운동장애(rhythmic movement disorder)의 polysomnography(수면다원검사) 상 소견을 정의한다:주1,주2 [추천]
a. 율동성 운동(Rhythmic movement)에서 나타나는 근전도 돌발파(EMG burst)의 frequency(주파수)는 최소 0.5 Hz 이상이다.
b. 율동성 운동(Rhythmic movement)에서 나타나는 근전도 돌발파(EMG burst)의 frequency(주파수)는 최대 2.0 Hz 이하이다.
c. 율동성 운동(Rhythmic movement)의 군집(cluster)이 있다고 보기 위해서는 4회 이상의 개별적인 운동(movement)이 있어야 한다.
d. 각각의 율동성 돌발파(rhythmic burst)는 배경 근전도(background EMG)보다 2배 이상 진폭이 커야 한다.

VIII. 호흡 원칙 (Respiratory Rules)
파트 1 : 성인을 위한 호흡 원칙
A. 기술적 규격(technical specifications)
1. 진단 검사 동안에 무호흡 진단시, 기류의 추적 관찰을 위해 구비강 열 기류 감지기(oronasal thermal airflow sensor)를 사용해라.주1 [추천]

2. 진단 검사 동안에 무호흡 진단시, 구비강 열 기류 감지기(oronasal thermal airflow sensor)가 작동하지 않거나 신호를 신뢰할 수 없을 때, 다음중 하나를 사용하라. (대체 무호흡 감지기):주2
a. 제곱근 변환(square root transformation)을 동반하거나 동반하지 않는 비강 압력 변환기 (nasal pressure transducer) [추천]
b. RIPsum (보정되거나 보정되지 않은) [추천]
c. RIPflow (보정되거나 보정되지 않은) [추천]
d. RVDFsum [용인]

3. 진단 검사 동안에 저호흡 진단시, 기류의 추적 관찰을 위해 신호의 제곱근변환 (square root transformation)을 동반하거나 혹은 동반하지 않은 비강 압력 변환기 (nasal pressure transducer)를 사용하라. [추천]

4. 진단 검사 동안에 저호흡 진단시, 비강 압력 변환기 (nasal pressure transducer)가 작동하지 않거나 신호를 신뢰할 수 없을 때 다음중 하나를 사용하라. (대체 저호흡 감지기):주2
a. 구비강 열 기류 (oronasal thermal airflow) [추천]
b. RIPsum (보정되거나 보정되지 않은) [추천]
c. RIPflow (보정되거나 보정되지 않은) [추천]
d. 이중 흉복부 RIP belts (dual thoracoabdominal RIP belts) (보정되거나 보정되지 않은) [추천]
e. RVDFsum [용인]

5. 양압 기도 압력 (positive airway pressure, PAP) 적정 중에는, 무호흡이나 저호흡을 판정하기 위해 양압 기도 압력 장치 흐름 신호 (PAP device flow signal)를 이용하라. [추천]

6. 호흡노력을 추적 관찰하기 위해서는 다음중 하나를 사용하라.
a. 식도압력측정기 (esophageal manometry) [추천]
b. 이중 흉복부 RIP belts (dual thoracoabdominal RIP belts) (보정되거나 보정되지 않은) [추천]
c. 이중 흉복부 RVDF belts (dual thoracoabdominal RVDF belts) [용인]

7. 산소 포화도를 추적 관찰하기 위해서는, 분당 심박수가 80회일 때 최대 수용 가능한 신호 평균 (signal averaging) 시간이 3초 이하인 맥박산소측정기 (pulse oximetry)를 사용하라. [추천]

8. 코골이를 추적 관찰하기 위해서는, 청각 감지기 (예, 마이크) (acoustic sensor - e.g. microphone), 압전기 감지기 (piezoelectric sensor), 또는 비강압력 변환기(nasal pressure transducer)를 사용하라.주4 [추천]

9. 진단 검사 동안 저환기를 찾아내기 위해서는, 동맥 PCO2 (arterial PCO2), 경피 PCO2 (transcutaneous PCO2) 또는 호기말 PCO2(end-tidal PCO2)를 사용하라.주5,주6 [추천]

10. 양압 기도 압력 (positive airway pressure, PAP) 적정 중 저환기를 찾아내기 위해서는, 동맥 PCO2 (arterial PCO2), 경피 PCO2 (transcutaneous PCO2)를 사용하라.주5,주6 [추천]

B. 사건 기간 측정 (Measuring EVENT DURATION)

1. 무호흡이나 저호흡을 평가 시, 사건의 기간 (event duration)은 바로 앞에서 확실하게 감소한 첫 번째 호흡의 최저치 (nadir)로부터 기저호흡진폭 (baseline breathing amplitude)에 근접한 첫 번째 호흡의 시작까지로 측정된다. (그림 1,2의 붉은 괄호 (brackets) 참조) [추천]

2. 무호흡 기간에서 사건 기간을 결정하기 위해 비구강 열 감지기 신호(진단적 연구) (oronasal thermal sensor signal(diagnostic study)) 또는 PAP 장치 흐름 신호(PAP 적정 연구)(PAP device flow signal(PAP titration study))가 사용되어야 한다. 저호흡 사건 기간에서는 비강 압력 신호(진단적 연구) 또는 PAP 장치 신호흐름(PAP 적정 연구)가 사용되어야 한다. 진단적 연구 감지기들이 정확하지 않거나 실패한다면, 대체 감지기들이 사용될 수 있다. (성인을 위한 기술적 규격 A.2와 A.4를 참조) [추천]

3. 기저호흡진폭을 쉽게 결정 할 수 없을 때 (기저호흡의 변동 (underlying breathing variability)가 클 때), 사건은 호흡진폭이 지속적으로 분명하게 상승하는 경우 또는 탈포화 (desaturation)가 일어나고 사건과 관련되어 최소 2%의 재포화 (resaturation)가 있는 경우에 종료될 수 있다. [추천]

C. 무호흡의 판정 SCORING OF APNEAS

1. 다음의 기준을 두가지 모두 만족할 때 호흡사건을 무호흡으로 판정한다:주1,주2,주3,주4 (그림1을 참조) [추천]
a. 비구강 열 감지기(진단적 연구), PAP 장치 흐름(적정 연구) 또는 대체 무호흡 감지기(진단적 연구)를 사용하여 사건전 기저치의 90%이상의 최고 신호 진폭(peak signal excursion) 감소가 있을 때
b. 감지기에서 90%이상의 감소 시간이 10초 이상일 때

2. 호흡사건 (respiratory event)이 무호흡 기준을 만족하고 기류가 중단된 전체 기간 동안 흡기노력이 지속되거나 증가할 때 이를 폐쇄성 무호흡으로 기록한다. [추천]

3. 호흡사건이 무호흡 기준을 만족하고 기류가 중단된 전체 기간 동안 흡기노력 (inspiratory effort)이 없다면 이를 중추성 무호흡으로 기록한다. [추천]

4. 호흡사건이 무호흡 기준을 만족하고 사건의 초기에 흡기노력이 없다가 사건의 두 번째 부분에서 흡기노력이 재개될 때 혼합성 무호흡(apnea)으로 기록하라.주5 [추천]

D. 저호흡 원칙 (HYPOPNEA RULES)

저호흡을 중심성과 폐쇄성 사건으로 평가하는 것은 보고되어야할 지표들 (II.F)에 명시된 것처럼 선택적(optional)이다.

1. 다음의 모든 기준을 만족할 때 저호흡으로 기록한다:주1,주2,주3 (그림 2를 참고) [추천]
a. 비강압력(진단적 연구), PAP 장치 흐름(적정 연구), 또는 대체 저호흡 감지기(진단적 연구)를 이용한 사건 전 기저치의 최대신호진폭 (peak signal excursion)의 하락 정도가 30% 이상일 때
b. 신호진폭에서 30%이상의 하락 기간이 10초 이상일 때
c. 사건 이전의 기저치 (pre-event baseline) 또는 각성과 연관된 사건들로부터 3% 이상의 산소 탈포화가 있을 때

2. 만일 폐쇄성 저호흡으로 평가하고자 한다면, 다음 기준 중 하나라도 만족한다면 저호흡을 폐쇄성으로 평가할 수 있다. [추천]
a. 사건동안의 코골이
b. 기저호흡과 비교시 비강 압력의 흡기시 편평(inspiratory flattening) 또는 PAP 장치 흐름 신호의 증가
c. 사건동안의 그러나 사건 전 호흡 동안은 아닌 때에 연관된 흉복부 패러독스(associated thoracoabdominal paradox)의 발생

3. 만일 중심성 저호흡으로 평가하고자 한다면, 다음 기준 중 하나도 만족하지 않는다면 저호흡을 중심성으로 평가할 수 있다. [추천]
a. 사건동안의 코골이
b. 기저호흡과 비교시 비강 압력의 흡기시 편평(inspiratory flattening) 또는 PAP 장치 흐름 신호의 증가
c. 사건동안의 그러나 사건 전 호흡 동안은 아닌 때에 연관된 흉복부 패러독스(associated thoracoabdominal paradox)의 발생

E. 호흡노력관련 각성 원칙 (SCORING RESPIRATORY EFFORT-RELATED AROUSAL)

호흡노력관련 각성은 보고되어야할 지표(II.F)에서 제시된 것처럼 선택적이다.

1. 호흡노력관련 각성을 평가하고자 할 때, 호흡의 진행이 무호흡 또는 저호흡의 기준에 맞지 않으면서 수면 중에 각성을 초래하는 호흡노력의 증가나 비강압력(진단적 연구) 또는 PAP 장치 흐름(적정 연구) waveform의 흡기 부분 편평(flattening)이 10초 이상 지속될 때 호흡사건을 호흡노력관련 각성(respiratory effort-related arousal, RERA)로 평가한다. (그림 3을 참조) [추천]

F. 저환기 평가 (SCORING HYPOVENTILATION)

저환기의 추적관찰은 보고되어야할 지표들(II.F)에 제시된 것처럼 선택적이다.

1. 저환기를 평가하고자 한다면, 수면중 아래의 사건중 하나가 일어날 때 호흡 사건을 저호흡으로 판정하라:주1 [추천]
a. 동맥 PCO2(또는 대리)가 >55mmHg로 10분이상의 증가가 있을 때
b. 동맥 PCO2(또는 대리)가 (깬 상태로 바로 누워 있을 때와 비교하여) 수면 시에 10 mmHg 이상 증가하여 50mmHg를 넘어 10분 이상 지속될 때

G. 체인 스토크스 호흡의 평가 (SCORING CHEYNE STOKES BREATHING)
1. 만일 다음의 조건을 둘 다 만족한다면, 호흡 사건을 체인 스토크스 호흡으로 평가하라: (그림4 참조)주1,주2 [추천]
a. 40초 이상의 사이클 길이를 가진 점차 증가하고 감소 (crescendo and decrescendo)하는 호흡 진폭의 변화에 의해 나눠지는 3번 이상의 연속적인 중심성 무호흡 그리고/또는 중심성 저호흡이 있을 때
b. 2시간 이상의 추적관찰에서 점차 증가하고/감소하는(crescendo and decrescendo) 호흡 패턴과 관련된 수면 1시간당 5번 이상의 중심성 무호흡 그리고/또는 중심성 저호흡이 있을 때

VIII. 호흡 원칙 (Respiratory Rules)
파트 2 : 어린이를 위한 호흡 원칙

A. 소아 호흡 평가 원칙이 적용되는 나이
1. 유아와 어린이에게 수면 동안의 호흡 사건에 대한 기준은 18세 미만의 어린이에서 사용될 수 있다. 그러나 개별 수면 전문가는 13세 이상의 어린이를 평가할 때 성인 기준을 선택할 수 있다.주1 [추천]

B. 기술적 규격(technical specifications)
1. 진단 연구 동안에 무호흡 진단시, 기류를 추적관찰하기 위해 구비강 열 감지기를 사용하라. 주1 [추천]

2. 만일 구비강 열 감지기가 작동하지 않거나 신뢰가 가지 않을 경우, 진단 연구 동안에 무호흡 진단시 다음 중 하나를 이용하라. (대체 무호흡 감지기):주2
a. 비강 압력 변환기 (제곱근 변환(square root transformation)을 동반하거나 동반하지 않는) [추천]
b. RIPsum (보정되거나 보정되지 않은) [추천]
c. RIPflow (보정되거나 보정되지 않은) [추천]
d. 호기말 PCO2 [용인]

3. 진단 연구 동안 저호흡의 진단시, 기류를 추적관찰하기 위해 비강 압력 변환기(제곱근 변환(square root transformation)을 동반하거나 동반하지 않는)를 사용하라.주3 [추천]

4. 만일 비강 압력 변환기가 작동하지 않거나 신뢰가 가지 않을 경우, 진단 연구 동안에 저호흡 진단시 다음 중 하나를 이용하라. (대체 저호흡 감지기):주2
a. 구비강 열 기류 [추천]
b. RIPsum (보정되거나 보정되지 않은) [추천]
c. RIPflow (보정되거나 보정되지 않은) [추천]
d. 이중 흉복부 RIP belts (dual thoracoabdominal RIP belts) (보정되거나 보정되지 않은) [추천]

5. 양압기도압력 적정 동안, 무호흡이나 저호흡을 진단시 PAP 장치 흐름 신호(PAP device flow signal)를 사용하라. [추천]

6. 호흡노력을 추적관찰하기 위해서는, 다음중 하나를 사용하라.
a. 식도압력측정기 (esophageal manometry) [추천]
b. 이중 흉복부 RIP belts (dual thoracoabdominal RIP belts) (보정되거나 보정되지 않은) [추천]

9. 진단 연구 동안 저환기를 찾아내기 위해서는, 동맥 PCO2 (arterial PCO2), 경피 PCO2 (transcutaneous PCO2) 또는 호기말 PCO2(end-tidal PCO2)를 사용하라.주5,주6 [추천]

C. 사건 기간 측정 (Measuring Event Duration)
1. 성인에서의 사건 기간 측정과 동일하다. (B.1-3) [추천]

D. 무호흡의 평가 (Scoring of Apneas)
1. 호흡사건이 다음의 모든 기준을 만족할 때 무호흡으로 평가한다:주1 (그림1 참조) [추천]
a. 비구강 열 감지기(진단적 연구), PAP 장치 흐름(적정 연구) 또는 대체 무호흡 감지기(진단적 연구)를 사용하여 사건전 기저치의 90%이상의 최고 신호 진폭(peak signal excursion) 감소가 있을 때
b. 감지기 신호의 90%이상의 감소 기간이 폐쇄성, 혼합성 또는 중심성 무호흡 기간 기준에 지정한대로, 적어도 최소 기간은 지속되어야 한다.
c. 사건이 폐쇄성, 중심성 또는 혼합성 무호흡의 호흡 노력 기준에 맞아야 한다.

2. 기저 호흡동안 적어도 2번의 호흡 기간 동안 무호흡 기준을 만족하고, 기류가 중단된 전체 기간 동안 흡기노력이 있을 때 이를 폐쇄성 무호흡으로 기록한다. [추천]

3. 만일 무호흡 기준을 만족하고, 호흡 사건의 전체 기간 동안 호흡 노력이 없고 다음중 적어도 하나를 만족한다면 중심성 무호흡으로 평가한다: [추천]
a. 사건은 20초 이상 지속되어야 한다.
b. 기저 호흡동안 적어도 2번의 호흡 기간 동안 사건이 지속되고 각성 또는 3% 이상의 동맥 산소 불포화와 연관되어야 한다.
c. 호흡 사건이 적어도 5초 이상의 분당 심박동의 50회 미만의 감소 또는 15초동안의 분당 심박수 60회 미만과 연관될 때. (1세 미만의 유아만 해당됨)

4. 기저호흡동안 적어도 2회의 호흡이 무호흡 기준을 만족하고 어떤 부분이 먼저 오던지 상관없이 사건의 한 부분 동안이 호흡 노력 부재와 연관이 있고, 다른 부분에 호흡 노력이 있을 때, 혼합성 무호흡으로 평가하라. [추천]

E. 저호흡 평가

저호흡을 중심성 또는 폐쇄성 사건으로 평가하는 것은 보고되어야할 지표 (II.F)에 나온 것처럼 선택적이다.

1. 호흡사건이 다음의 모든 기준을 만족할 때 저호흡으로 기록한다.주1 [추천]
a. 비강압력(진단적 연구), PAP 장치 흐름(적정 연구), 또는 대체 저호흡 감지기(진단적 연구)를 이용한 사건 전 기저치의 최대신호진폭 (peak signal excursion)의 하락 정도가 30% 이상일 때
b. 신호진폭에서 30%이상의 하락 기간이 2번의 호흡 이상 지속될 때
c. 사건 이전의 기저치 (pre-event baseline) 또는 각성과 연관된 사건들로부터 3% 이상의 산소 탈포화가 있을 때

F. 호흡 노력 관련 각성 평가 (SCORING RESPIRATORY EFFORT-RELATED AROUSAL)
호흡노력 관련 각성의 평가는 보고되어야할 지표 (II.F)에 나온 것처럼 선택적이다.

호흡노력관련 각성을 평가하고자 할 때, 호흡의 진행이 무호흡 또는 저호흡의 기준에 맞지 않으면서 호흡의 양상이 수면으로부터 각성을 유도하는 증가된 호흡 노력, 비강 압력(진단적 연구)의 흡기 부분에서의 편평화, PAP 장치 흐름(적정 연구) 파형, 코골이 또는 호기말 PCO2의 증가로 특징지어 질 때, 사건의 기간이 최소 2회의 호흡 (혹은 기저호흡 동안 2회의 호흡기간) 이상이라면 호흡사건을 호흡노력관련 각성(respiratory effort-related arousal, RERA)로 평가한다. [추천]

G. 저환기의 평가 (SCORING OF HYPOVENTILATION)
어린이에게서 저환기의 추적관찰은 진단 연구동안 추천되며, PAP 적정 연구 동안에는 선택적이다.

1. 동맥 PCO2나 대리물로 측정하여 전체 수면시간의 >25%이 PCO2 >50 mmHg일 때, 호흡 사건을 수면 동안 저환기가 있다고 평가한다.주1 [추천]

H. 주기성 호흡의 평가 (SCORING PERIODIC BREATHING)
1. 3초 이상 지속되는 중추성 무호흡이 20초를 넘지 않는 정상 호흡에 의해 구분되어지는 것이 3회 이상 있을 때 주기성 호흡이라고 평가한다.주1 [추천]

IX. 개발 과정 (Development Process)

Version 2.0의 개발

버전 2.0의 개발에 주요한 참여자에는 a) 미국수면의학회 이사회에 의해 선정된 다양한 전공의 임상가 5명과 1명의 기술자 그리고 1명의 이사회 연락담당자로 이뤄진 평가 편람 위원회, b) 미국수면의학회 이사회에 의해 선정된 수면 무호흡 정의 (Sleep Apnea Definitions, SAD) 태스크포스의 13명의 멤버, c) 미국수면의학회의 과학과 연구, 그래픽, 통신 그리고 정보 테크놀로지 스텝이 포함된다. 수면 무호흡 정의 태스크포스(SAD Task Force)는 13명 중에 9명은 2007 호흡 평가 원칙을 개발할 때 쓰였던 증거 검토(evidence review)1를 저술했던 분이고, 추가된 4분은 호흡 평가 전문가들이다. 문헌 검토 이후에, 태스크포스는 호흡 사건을 평가하는데 사용될 감지기와 원칙들에 대한 권고를 개발하였고, 이는 미국수면의학회 이사회의 승인을 받았다. 수면 무호흡 정의 태스크포스(SAD Task Force)에 의해 사용된 방법들과 관찰된 증거들에 대한 추가적인 정보는 Journal of Clinical Sleep Medicine의 리뷰 논문2에서 찾을 수 있을 것이다.

대부분에 있어서, 보고되어야할 지표들, 기술적 그리고 디지털 규격, 시각 원칙, 각성 원칙, 심장 원칙, 운동 원칙의 내용들은 2007 버전에서 크게 변하지 않았다. 2007 지침은 이러한 챕터들의 개발 과정에서 상의되어야 한다.3 평가 편람 위원회, 수면 무호흡 정의 태스크포스(SAD Task Force)에서도 2명의 멤버가 수면 무호흡 정의 태스크포스(SAD Task Force) 리뷰 논문2의 권고들을 바탕으로 하여 새로운 호흡 챕터의 원